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Optional: Bitte laden Sie nur relevante Befunde als PDF hoch. Maximale Dateigröße: 15 MB.

Ich versichere, dass ich Halter:in des angegebenen Tieres oder zur Anmeldung berechtigt bin.
Ich nehme zur Kenntnis, dass erbrachte Leistungen und Medikamente sofort per Barzahlung, Bankomat oder Kreditkarte zu bezahlen sind.
Ich nehme zur Kenntnis, dass mit diesem Formular kein Termin vereinbart wird.
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Verarbeitung meiner Angaben und optional übermittelter Unterlagen im Rahmen der Anmeldung zur Kenntnis genommen.

Zuweisung

Zuweisungsformular für Tierärzte

Übermitteln Sie Tierhalterdaten, Fragestellung, Vorbericht und relevante PDF-Unterlagen direkt an das Fachtierarztzentrum Dr. Tack.

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Telefon Tierbesitzer:in

Zuweisende:r Tierärzt:in

E-Mail zuweisende:r Tierärzt:in

Praxis / Klinik

Nachricht / Fragestellung

Vorbericht / relevante Befunde

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Optional: Bitte übermitteln Sie nur relevante Befunde als PDF. Maximale Dateigröße: 15 MB.

Ich bestätige, dass ich zur Übermittlung der angegebenen Tierhalterdaten und Unterlagen berechtigt bin und dass die angegebene E-Mail-Adresse der Tierhalterin oder dem Tierhalter zugeordnet ist.

Die Tierhalterin oder der Tierhalter erhält nach dem Versand automatisch die Datenschutzinformation gemäß Art. 14 DSGVO an die angegebene E-Mail-Adresse.

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Verarbeitung der übermittelten Daten im Rahmen der Fallbearbeitung zur Kenntnis genommen.

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